Word lid

Ik meld mij/ons aan als lid of als donateur
Naam*
Voorletters Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Postcode Stad
E-mailadres*
Telefoonnummer*
Registratie ja / nee
- Ik wil een account voor de website aanmaken
Wachtwoord*
Type uw wachtwoord Bevestig het wachtwoord

Als het account aangemaakt is kunt u inloggen met uw gebruikersnaam (e-mail adres) en het opgegeven wachtwoord.
Aantal HME-MO patiënten

Hoeveel personen met HME-MO wonen er op dit adres?
Gewenste contributie/donatie
Voer een getal groter dan of gelijk aan 25 in.
De standaard contributie bedraagt €25,- per jaar. Is dit bezwaarlijk voor u, neem dan contact met ons op via info@hme-mo.nl.
Ik betaal per
- machtiging per jaar
- factuur per jaar
IBAN Bankrekeningnummer

Voor automatische incasso vul hier uw bankrekeningnummer incl. IBAN in.
Toestemming
Ja
Ik heb kennis genomen van het privacybeleid van de HME-MO Vereniging en met mijn aanmelding geef ik de HME-MO Vereniging toestemming om mij nieuwsbrieven, uitnodigingen en andere uitingen toe te zenden, zowel per post als per email. Ik behoud het recht om deze toestemming in te trekken.
CAPTCHA
Phone
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Houd mij op de hoogte

Schrijf u nu in voor onze nieuwsbrief en blijf op de hoogte van het laatste nieuws!

Wie zijn wij?